Анкета для нутрициолога

Имя

Выбранный тариф

Тариф «Экспресс»

Тариф «Стандарт»

Тариф «Сопровождение»

Тариф «Лабораторная диагностика»

Тариф «Премиум»

Страна проживания

Город

Профессия

Ваш телефон

Электронная почта

Дата Рождения

Ваш рост (см)

Ваш вес (кг)

Опишите свой привычный будний день. (06:00 Подъем; 07:00 Завтрак; 08:00 -19:00 Работа; 20:00 Ужин; 22:00 Сон.)

Что Вам хочется изменить? Почему решили обратиться к нутрициологу?

Вы еще на что-то хотите пожаловаться?

Сколько приемов пищи обычно у Вас в день?

Привычный завтрак (время, состав)

Привычный обед (время, состав)

Привычный ужин (время, состав)

Привычный перекус (время, состав)

Принимаете ли Вы сейчас какие-то БАДы? Какие? В какой дозировке?

Есть ли у Вас аллергия? На что?

Какой у Вас режим сна? Сколько часов спите обычно? Во сколько ложитесь спать обычно?

Придерживаетесь ли Вы какой-то системы питания?

Как часто вы употребляете алкоголь? Какой?

Какие безалкогольные напитки предпочитаете?

Вы курите?

Да

Нет

У Вас регулярный стул?

Да

Нет

Бывает ли вздутие?

Да

Нет

Есть ли у Вас хронические заболевания?

Есть у Вас диабет 1 или 2 типа?

Нет

1 типа

2 типа

Есть ли у Вас высыпания на коже?

Да

Нет

Бывают ли у Вас отеки?

Да

Нет

Есть ли проблемы с давлением?

Пониженное

Высокое

Норма

Как часто Вы занимаетесь спортом? Каким спортом Вы занимаетесь?

Вы что-то хотите еще рассказать о себе?

У Вас сейчас есть в активной фазе какое-либо заболевание?

Да

Нет

Вы ведете пищевой дневник?

Да

Нет

Откуда Вы обо мне узнали?

Знакомые посоветовали

Из соц.сетей

Что для Вас очень важно получить на консультации?

Дополнительная важная диагностика
(заполнение займет, ориентировочно, 15 минут)

Ваша цель работы со мной? Какого результата Вы хотите достичь?

Изменится ли Ваша жизнь после достижения цели? Если да, то как?

Что может помешать Вам достичь желаемой цели в ближайшее время?

Медицинская история Вашей семьи (какие заболевания есть у кровных родственников - родителей, братьев/сестер, детей)

Ваша медицинская история: перечислите состояния, хронические заболевания, операции, травмы.

Были ли за последний год значительные изменения в состоянии вашего здоровья? Если да, то какие? (Например: беременность, роды, травмы, операции)

Были ли в последние полгода в Вашей жизни ситуации, связанные с серьезным стрессом? Если да, то какие? (Например: переезд, смена работы, бракосочетание, развод, появление ребенка, болезнь родственников)

Принимаете ли Вы какие-либо лекарства (если да, то какие)?

Принимаете ли Вы какие-либо витамины или БАДы (если да, то какие)?

Ваш объем талии и объем бедер (в см)

Оцените свой опыт в вопросах здорового питания по шкале от 1 до 10 (нет опыта - 1, следую принципам здорового питания регулярно - 10)

1

10

Являетесь ли Вы приверженцем какой либо известной системы питания ? Если да, то какой?

Отмечаете ли Вы появление аллергической реакции на употребление каких-либо продуктов? Если да, то каких и в виде чего проявляется аллергия

Есть ли у Вас непереносимость определенных типов продуктов? Если да, то каких?

У Вас были проблемы с пищеварением когда-либо? если да, то какие?

Сколько раз в день Вы едите, включая перекусы?

Какой интервал времени между приемами пищи?(час)

1

24

Через какое время после пробуждения у Вас завтрак? Напишите примерный рацион

Большее количество пищи вы съедаете на:

Завтрак

Обед

Ужин

У Вас утром хороший аппетит?

Да

Нет

У Вас всегда есть обед? Во сколько Вы обычно обедаете? Напишите примерный рацион

У Вас всегда есть ужин? За сколько часов до сна? Напишите примерный рацион

Сколько у Вас перекусов в течение дня? Чем Вы обычно перекусываете?

Завершаете ли Вы каждый прием пищи чем-нибудь вкусненьким?

Да

Нет

Какой прием пищи у Вас самый любимый?

Завтрак

Обед

Ужин

Перекус

Ваши любимые блюда (продукты), которые Вы употребляете чаще 3 раз в неделю?

Да

Нет

У Вас в рационе есть растительный белок (фасоль, чечевица и др)?

Да

Нет

У Вас в рационе есть субпродукты (печень, сердце и др)?

Да

Нет

У Вас в рационе есть молочные или кисломолочные продукты?

Да

Нет

Что для Вас является вредной едой?

Что для Вас является полезной едой?

У Вас есть тяга

К соленому

К сладкому

Жирному

Свой вариант

Бывает ли такое, что Вы начинаете осознавать, что уже не можете контролировать съеденное, когда уже переели?

Да

Нет

Бывает ли такое, что Вы испытываете чувство вины после еды? Если да, то что было в тот прием пищи?

Возникает ли у Вас желание есть, когда Вы расстроены, подавлены или когда Вам одиноко?

Да

Нет

Меняли ли Вы свое питание в течение последнего года? Если да, то как? (например опыт низкокалорийной, низкоуглеводной или монодиет; разгрузочные дни; голодание; детокс)

Вы любите воду? Сколько воды Вы выпиваете за день?(Литр)

0

10

Какое количество чая и кофе Вы выпиваете за день?(кружка)

Отмечаете ли Вы у себя зависимость от кофеина?

Да

Нет

Менялся ли Ваш вес значительно (более 2-3 кг) в течение последнего года? Если да, то как и с чем это было связано?

Употребляете ли Вы алкогольные напитки? Если да, то как часто?

Да

Нет

Свой вариант

Как Вы оцениваете свой уровень энергии (по шкале от 1 до 10)?

1

10

В какое время Вы чувствуете наибольший подъем энергии, бодрость?

Утро

День

Вечер

Ночь

В какое время Вы чувствуете себя совершенно без сил?

Утро

День

Вечер

Ночь

Как Вы оцениваете свой уровень усталости (по шкале от 1 до 10)?

1

10

Как Вы оцениваете свой общий уровень счастья (по шкале от 1 до 10)?

1

10

Оцените степень Вашей физической активности в течение дня по шкале от 1 до 10 (где 1 - активность минимальная, 10 - активность максимальная)

1

10

Если Вы занимаетесь спортом и фитнесом, то напишите чем именно, сколько раз в неделю и как долго длится Ваша тренировка. Например: тренажерный зал, 3 раза в неделю, вечерние тренировки по 1,5 часа

В какое время Вы чаще всего встаете?

Сколько часов в день Вы спите? (в среднем)

Сколько часов Вам необходимо для того, чтобы выспаться?

Как Вы засыпаете?

Легко

С трудом

Какой у Вас сон?

Непрерывный

Прерывистый

Просыпаетесь ли Вы ночью в туалет?

Да

Нет

Если Вы просыпаетесь ночью, то в какое время и сколько раз? Легко ли Вы засыпаете повторно?

Отправляя данные вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности.

Согласие обработки персональных данных