Конт
а
кты
Образов
а
ние
Анкета
Этапы раб
о
ты
Тарифы
Рец
е
пты
Ф
и
то терапия
Нутрициол
о
гия
расшифровка анализов
Нутрициол
о
гия
расшифровка анализов
Конт
а
кты
Образов
а
ние
Анк
е
та
Этапы раб
о
ты
Тарифы
Рец
е
пты
Ф
и
то терапия
Главная
Этапы работы
Тарифы
Рецепты
Образование
Контакты
Утром пробуждение какое?
Легкое и бодрое
Тяжелое долгое
Свой вариант
Чувствуете ли Вы слабость и усталость в конце дня?
Иногда
Да
Нет
В дни когда у Вас достаточно сна (выходные) чувствуете ли Вы, что выспались?
Да
Нет
Сон в целом Вас
Удовлетворяет
Не удовлетворяет
Вас днем клонит в сон? Обычно в какое время?
У Вас стул каждый день?
Да
Нет
Оцените свой стул по Бристольской шкале
Отдельные твердые комки, как орехи, трудно продвигаются
В форме колбаски, но комковатый
В форме колбаски, но с ребристой поверхностью
В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий
Мягкие маленькие шарики с ровными краями
Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул
Водянистый, без твёрдых частиц
Есть ли у Вас какие-либо из перечисленных нарушений со стороны пищеварения?
боль/дискомфорт в области желудка во время или после еды
боль/дискомфорт в области правого подреберья во время или после еды
изжога
отрыжка после еды (кислым, тухлым)
тошнота
горечь во рту
вздутие после приема пищи
запоры
диарея
ощущение тяжести после еды
непереносимость жирной пищи
непереносимость мясной пищи
налет на языке
неприятный запах изо рта
неприятный запах от тела
боль при глотании пищи
рвота после еды
боли в левом подреберье
боли вокруг пупка
боли, связанные с дефекацией (опорожнение кишечника)
кровь в кале
Свой вариант
Ваша кожа
Жирная
Нормальная
Сухая
Комбинированная
Отметьте, пожалуйста, наблюдаете ли у себя
Хруст в суставах при движении
Боли в суставах
Судороги в ногах
Ничего нет
Свой вариант
Можете ли Вы безболезненно ходить на длительные расстояния?
Да
Нет
Можете ли Вы дотянуться ладонями до пола?
Да
Нет
Наблюдаете ли у себя
Снижение памяти
Сложность с запоминанием текста
Невнимательность
Часто забываете, что хотели сказать
Туман в голове
Свой вариант
Часто ли Вы болеете ОРВИ (простуда)? Как часто?
Да
Нет
Когда Вы в последний раз принимали антибиотики?
Болели ли Вы в последние 3 месяца гриппом, простудой и другими вирусными или бактериальными инфекциями?
Да
Нет
Вы долго выздоравливаете после инфекционных заболеваний?
Да
Нет
Замечали ли Вы у себя
Кровоточивость десен
Образование синяков от любого контакта с поверхностью
Чувствительность зубов
Кожные инфекции
Слизь по задней стенке носа, когда просыпаетесь или засыпаете
Ушные инфекции
Ничего нет
Свой вариант
Есть ли у Вас хронические ЛОР инфекции? Если да, то какие?
Какое заболевание Ваше слабое место, то есть чем чаще всего болеете (например ангина, бронхит, цистит)?
Вы часто испытываете стресс?
Да
Нет
Вы тревожный человек?
Да
Нет
Сколько времени в неделю Вы проводите на свежем воздухе?
Отметьте, если отмечали у себя следующие состояния
Чрезмерная усталость/слабость даже при миним. физ.нагрузке
Частые случаи головокружений или ощущений обморока
Проблемы с концентрацией внимания или памятью
Учащенное дыхание
Чувство холода в руках или ногах
Неприятные ощущения, онемение или покалывание в конечностях
Изменения в цвете кожи, такие как бледность
Непроизвольные изменения веса без изменений в питании или физ. Активности
Чрезмерные или длительные месячные
Сильная кровоточивость десен при чистке зубов
Частые бессоницы, плохой сон
Непроизвольные, чрезмерные участки облысения на коже или волосах
Выпадают волосы, становятся сухими и тонкими
Случаи анемии или других кровеносных заболеваний в семейной истории Изменение в аппетите, особенно отсутствие интереса к пище
Частые и необъяснимые боли или онемение в животе
Чувство сдавленности в груди, затрудненное дыхание
Частые изменения настроения, раздражительность или депрессия Проблемы с анемией во время беременности (если Вы были беременны)
Свой вариант
У Вас лунулы на всех ногтях?
да
нет
Вы страдаете диабетом? Был ли зафиксирован повышенный сахар?
Следующий блок вопросов для женщин. У Вас регулярный цикл?
Да
Нет
Какой сейчас день цикла?
У Вас отекает грудь перед менструацией?
да
нет
Перед менструацией отекает/раздувает нижнюю часть живота?
Да
Нет
Перед менструацией Вы становитесь раздражительной и агрессивной?
Да
Нет
Кровопотери во время менструации
Скудные
Средние
Обильные
Со сгустками
Болезненные
Свой вариант
У Вас месячные болезненные?
Да
Нет
Есть ли у Вас
Киста
Миома
Эндометриоз
Сухость влагалища
Сниженное либидо
Ничего
Свой вариант
Вы сейчас живете половой жизнью?
Да
Нет
Для контрацепции Вы используете
Оральные контрацептивы
Спираль
Иные гормональные средства защиты
Ничего
Знаете ли Вы о каких-либо гормональных нарушениях в своем организме? Если да, то опишите подробнее.
Отметьте то, что замечали у себя
Желтоватые склеры глаз
Мерзнут ноги
Холодные руки даже в теплое время года
Отеки лица
Отеки рук
Отеки ног
Холодный пот
Непереносимость холода или жары
Ночная потливость
Тремор (дрожание) рук
Липкие руки
Чрезмерное потоотделение
Неприятный резкий запах пота
Снижение потоотделения (почти не потеете в бане)
Утром всегда сниженная температура тела
Утром есть отпечатки зубов по бокам языка
Трещины на языке
Белые пятна на ногтевой пластине
Рифленые ногти
Облазит кожа на руках, возле ногтей
Есть перхоть
Есть трещины на пятках
Сухие локти, пятки
Потемнения в подмышечных впадинах, локтях, шее
Красные родинки на теле
Сухость во рту
Сильная жажда часто
Частые позывы в туалет
Свой вариант
Какой у Вас утром язык?
Розовый
Белый
Тёмный, черный
Есть трещины
Есть отпечатки зубов
Ничего
Свой вариант
За последние 12 месяцев каких специалистов Вы посещали?
Стоматолог
Гинеколог/уролог
Офтальмолог
Эндокринолог
Гастроэнтеролог
Делали маммографию или УЗИ молочных желез
Свой вариант
Есть ли какие-либо симптомы, которые Вас сильно тревожат на данный момент?
Как Вы считаете, что лучше мотивирует людей, негативная или позитивная мотивация?
По шкале от 1 до 10, где 1 самое низкое, а 10 самое высокое, оцените, пожалуйста, Ваше умение мотивировать самого себя в плане питания, соблюдения режима дня и регулярности тренировочного процесса.
1
10
Напишите три Ваших конкретных запроса, которые Вы хотели бы решить и прояснить в ходе работы со мной?
Отправляя данные вы соглашаетесь с
политикой конфиденциальности.
Согласие обработки персональных данных
Отправить анкету
Made on
Tilda